1. INTRODUCCIÓN

En el modelo de sociedad al que todos aspiramos, consideramos que la función de los poderes públicos es la de procurar un estado de bienestar digno y tratar de garantizar que no existan desigualdades sociales en las que unos ciudadanos pasen necesidades básicas y otros vivan en la opulencia y el despilfarro. Por tanto, es deber de estos poderes públicos proporcionar seguridad a sus ciudadanos mediante sistemas sociales que eviten la exclusión de personas en condiciones desfavorables: enfermedad, vejez desempleo…

Persiguiendo dichos objetivos, las naciones que se denominan democráticas se dotan de una Constitución que garantice las aspiraciones de sus ciudadanos, independientemente de quien gobierne. Cualquier gobierno que transgreda esos principios, falta a los fundamentos democráticos del que nos hemos dotado los ciudadanos. Por tanto, la Constitución de un país es garantía de esos derechos y nunca debe ser “limitadora” de ellos.

Sin embargo, desgraciadamente en los últimos tiempos, en nuestro país, determinadas élites políticas y financieras parecen estar olvidándose de esos principios. En primer lugar, introduciendo modificaciones basadas en la limitación del déficit; medida limitadora y no garantizadora como lo podría ser asegurar un gasto social en relación al PIB similar al que pueda tener la media de los países de nuestro entorno. En segundo lugar, promoviendo leyes que facilitan la desigualdad entre ciudadanos en función de la clase social, el género, la edad, el origen o el territorio donde viven.

La explicación de lo expuesto anteriormente reside en la pérdida de soberanía de los ciudadanos, que la está cediendo de forma acelerada al capital y a los poderes financieros. Este modelo neoliberal oligárquico o “democracia de mentira”, está teniendo efectos nefastos sobre la Sanidad en nuestro país.

2. DESCRIPCIÓN DE LA SANIDAD EN ESPAÑA

Fortalezas

Hasta tiempos recientes, los españoles teníamos uno de los sistemas sanitarios mejores y más eficientes del mundo y eso se amparaba en que mostrábamos excelentes indicadores de salud expresados en una esperanza de vida muy elevada, una mortalidad perinatal e infantil bajas y en bajos índices de mortalidad evitable por atención sanitaria. A la vez, nuestro sistema público mostraba un elevado nivel de equidad y estaba muy bien percibido por la ciudadanía como demuestran su valoración en las distintas encuestas de satisfacción. A todo ello se  sumaba que el sistema se dotaba de excelentes profesionales muy bien preparados con un sistema de formación MIR de contrastada eficiencia, una Enfermería muy profesional y bien valorada y una cobertura de servicios amplia con buena dotación de recursos asistenciales.

A pesar de todo ello, el gasto sanitario público era muy bajo, 7% del PIB frente al 8,2% del Reino Unido y Suecia. Una comparación con los países más representativos de nuestro entorno, puede hacernos sentir orgullosos del sistema del que estábamos dotados. Así por ejemplo, como se observa en la tabla 1, podemos ver que el país que más dinero dedica a la sanidad en relación a su PIB es EE.UU., con un sistema sanitario, el norteamericano, que podemos llamar liberal, y en el que la proporción de ese gasto que depende del sistema público es claramente inferior al resto de los países, y sin embargo, sus indicadores de salud no son mejores. Todo ello nos lleva ya a deducir que la salud de un país no solo depende de los recursos empleados, sino también, del tipo de sistema sanitario que exista.

Amenazas

Sin embargo, nuestro sistema sanitario presentaba unas amenazas que había que afrontar y que desgraciadamente, en muchas ocasiones, por razones políticas y de oportunidad no se hizo. Enunciémoslas:

1º. El propio desarrollo tecnológico de la medicina, ha propiciado que se produzca un aumento progresivo de la cartera de servicios, de coste elevado y no siempre bien evaluada desde un punto de vista de coste-beneficio. Todo ello con el agravante de no haberse sustituido la práctica previa a la que la nueva tecnología pretendía sustituir.

2º. El envejecimiento  de la población y la cronificación de las enfermedades junto con un olvido de la atención sanitaria basada en la Atención Primaria, hace que exista una sobreutilización tecnológica y una falta de coordinación con la red de servicios sociosanitarios con el incremento innecesario del gasto en salud. El sistema sanitario ha tenido un gran éxito en la mejora del estado de salud de la población. Una parte de dicho éxito se debe a la organización del hospital, basado en especialidades médicas, que ha contribuido de forma importante al espectacular progreso en el conocimiento y los avances científico-técnicos. Pero esta especialización ha generado una excesiva fragmentación de los servicios. Los contínuos avances científicos se han ido traduciendo en subespecialidades, que generaban criterios de unidades organizativas cada vez más pequeñas. Esto, a su vez, favorecía la profundización en nuevos conocimientos y avances técnicos, que ha conducido a una mayor fragmentación y especialización, esta vez en base a prestaciones técnicas. Paralelamente, el perfil sociodemográfico y epidemiológico de la población ha cambiado significativamente: envejecimiento, pérdida de autonomía personal, cronicidad, pluripatologías, etc. Este nuevo perfil requiere una atención integral, una mayor coordinación entre los diferentes actores que intervienen en la atención y enfoques más preventivos. Hoy, este desajuste entre las necesidades y los criterios organizativos por la superespecialización de los servicios, crea disfunciones que se traducen en una utilización inapropiada de los recursos y de las actividades, que no siempre están pensadas para este nuevo perfil de población. Estas condiciones de mayor cronicidad y dependencia son hoy una de las causas que más impactan en el coste de los servicios asistenciales: una pequeña parte de los pacientes suponen la mayor parte de la utilización de los recursos. Por tanto, nos enfrentamos a la necesidad de cambiar este modelo asistencial.

3º. El excesivo gasto farmacéutico ha sido hasta ahora una asignatura pendiente de la sanidad en España. En este sentido ha faltado una regulación de la presión que la industria farmacéutica ha ejercido sobre los propios prescriptores. En muchas ocasiones la formación continuada de los facultativos ha sido asumida, con el beneplácito de la propia administración, por la industria farmacéutica. Este hecho ha permitido una influencia sesgada en dicha formación. Igual ocurre con la investigación clínica donde la realización de “estudios siembra” ha sido en muchas ocasiones una forma de negocio compartida entre profesionales e industria farmacéutica. Hay que reconocer que algunas empresas farmacéuticas han dedicado importantes sumas de dinero al desarrollo de fármacos, pero que, por la misma razón, es difícilmente asumible el fracaso en dicha investigación haciendo que solamente se publiquen aquellos resultados que son positivos, ocultándose o forzándose los resultados de investigaciones que no llegan a lograr los objetivos inicialmente planteados. La consecuencia de todo esto es que, con frecuencia, se ven autorizados, comercializados y financiados, productos sanitarios de eficacia dudosa o irrelevante sobre todo en relación al coste asignado.

4º. La diversificación de los sistemas autonómicos de salud, aunque ha potenciado los valores de equidad y universalidad, ha favorecido ciertas ineficiencias en el sistema sanitario público. A modo de ejemplo: a) Se ha condicionado, en parte, desarrollos de políticas sanitarias basadas más en el oportunismo político que en las verdaderas necesidades sanitarias. b) Se ha inducido la demanda de servicios sanitarios creando estructuras sanitarias de dudosa utilidad, por ejemplo, a más hospitales, mayor actividad hospitalaria sin que necesariamente se acompañe de una mayor salud de la población. c) Se ha diversificado las carteras de servicios según cada Comunidad. d) Se ha impedido una mayor eficiencia en la adquisición de material sanitario mediante la centralización de compras. e) Se ha permitido una desigual asignación de recursos a la sanidad pública en función de las prioridades que cada Comunidad establece para las transferencias que, desde el gobierno central, se hace a ellas. f) Finalmente, se ha facilitado la falta de transparencia de la información de resultados en salud de cada Comunidad con lo que la evaluación comparativa de las distintas políticas es imposible.

3. EFECTOS DE LA CRISIS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO

Este contexto de amenazas se desarrollaba en medio de una economía de mercado, en el que la salud se puede considerar como un negocio. Dado que la situación económica era expansiva, permitía que los diferentes gobiernos fueran incrementando progresivamente el gasto en salud y que los resultados fueran los descritos al principio. Con todos estos condicionantes, la sanidad privada tenía un fuerte competidor en la sanidad pública impidiendo o dificultando su desarrollo más que de una manera tangencial y parasitaria.

Con la llegada de la crisis económica, los gobiernos dejan de recaudar dinero, y necesitan recortar gastos. Las empresas privadas en esta ocasión hacen de la crisis una oportunidad y buscan como socios y aliados a la clase política dirigente.

Se desarrolla de forma vertiginosa la “colaboración público-privada” que en muchas ocasiones lo que esconde es una venta de un servicio público a empresas privadas para que hagan su negocio. Ejemplo de ello hay en todas las CC.AA., aunque los más emblemáticos son la construcción y/o cesión de hospitales en la Comunidad de Madrid o en la Valenciana a empresas compuestas generalmente por un banco o Caja de Ahorros, una constructora y una empresa proveedora de servicios sanitarios, durante decenas de años a cambio de una asignación económica por asegurado incluido. Diferentes informes han demostrado que estos modelos no obtienen mejores resultados en los indicadores sanitarios y salen más caros por los costes administrativos incrementados y el beneficio empresarial que cada subrogación de servicios implica. Todo ello conlleva a una limitación en las condiciones laborales de los empleados y a un olvido en el capítulo de inversiones y mantenimiento con un importante deterioro en la asistencia sanitaria. Sin embargo, es una herramienta que los gobiernos de las diferentes Comunidades han utilizado para ocultar el déficit al no imputarse como inversión.

Estas medidas, que ya por ellas mismas son una inyección importante a la introducción del valor de la salud como negocio, se acompañan de otras que suponen un debilitamiento importante del sistema público.

Si el sistema sanitario público en España ha sido eficiente, se debe en primer lugar a los bajos salarios de los sanitarios que trabajan en dichos sistemas. El gasto de personal en el sistema no aumentó en términos reales entre 1991 y 1997 y creció en todo momento entre 1991 y 2008 muy por debajo de la riqueza del país, como se muestra en la siguiente figura.

En cambio, en la actualidad, con la excusa de la crisis, al personal sanitario se les rebajan más que a nadie los salarios y se aumentan de forma importante las cargas de trabajo al no cubrirse bajas laborales ni jubilaciones, dejando de contratar a personal eventual o fomentando los contratos basura. Es evidente que dichos recortes en el capítulo de personal, van a suponer un evidente deterioro en la asistencia sanitaria con cierres de quirófanos y plantas de hospitales por periodos prolongados, aumento de las listas de espera quirúrgicas y de exploraciones especiales y la consecuencia final: el empeoramiento de la accesibilidad a la atención sanitaria, la desorganización del sistema y la masificación de las urgencias.

Otra medida discutida son los copagos por servicios prestados. Ante este debate hay que decir, en primer lugar, que cada ciudadano que paga sus impuestos, está pagando ya por los servicios sanitarios de una manera equitativa en función de lo que gana y por el contrario se recurre a dichos servicios en función de lo que se necesita. Es el sistema más justo, una bolsa de entrada en la que contribuye más quien más tiene y de la que  se saca en función de lo que se necesita. También más solidario pues se protege a los grupos más débiles como podrían ser por ejemplo los pensionistas. Por tanto, cuando se habla de copago, sería más correcto hablar de “repago”, pues se pagaría por dos veces el mismo servicio sanitario. En segundo lugar hay que aclarar, si se quiere recurrir al copago, cuál es la intención del mismo, si una intención disuasoria para evitar el uso abusivo de recursos o bien, una intención recaudatoria para conseguir financiación de dicho servicio. Según la intención, la cuantía del copago sería diferente. En el primer caso, aparte de que los costes de la implantación de la medida serían para nada despreciables eliminando toda posible acción de ahorro, la disuasión sería mayor sobre las poblaciones con peor situación económica y que más necesitan precisamente la utilización de dichos servicios. Con ello, se  empeoraría la morbimortalidad de dicha población al acudir a los servicios sanitarios en estadios más avanzados de su enfermedad, cuando la atención es precisamente más cara y menos eficaz. En cambio, los sectores de población con un estatus económico mayor no tendrían dificultad en afrontar ese copago disuasorio. En el caso de que la intención del copago fuera recaudatoria, es evidente que estaríamos hablando de un modelo de sanidad privado distinto del que definimos en la ley de sanidad, y con unos resultados que en otros países han sido muy inferiores a los nuestros y a expensas de un mayor gasto sanitario. Pero también debemos recordar que el copago ya existía en nuestro sistema sanitario en el caso de los medicamentos. La reforma actual incrementa la aportación que los ciudadanos hacen en la adquisición de medicamentos y además la amplían, con el copago disuasorio, a los pensionistas que tienen que hacer también aportación económica en la adquisición de medicamentos. Este sistema es injusto, pues penaliza a la población de pensionistas, generalmente los más necesitados de medicamentos, es posiblemente ineficaz, porque favorece el incumplimiento de los tratamientos indicados y es probablemente ilegal, porque hace pública la situación económica de los pacientes al contribuir, en diferente medida, según las percepciones económicas.

Ante todo este abanico de medidas y amenazas, cada Comunidad Autónoma ha reaccionado de distinta forma facilitando un estado de confusión del que difícilmente, una vez instaurado, podremos salir.

4. EL RD-LEY 16/2012

El nuevo RDL 16/2012 cambia la condición de ciudadano con derecho a la protección del SNS por la de “asegurado”, vinculando ésta a alguna relación con nuestro propio sistema de Seguridad Social. En el caso de los extranjeros “no registrados ni autorizados como residentes en España”, con la excepción de los menores de dieciocho años, la nueva norma limita su derecho a la atención a la de urgencia y a la asistencia “al embarazo, parto y postparto”. Este RDL comporta pasar de un sistema nacional de salud a un sistema basado en los seguros sanitarios para los ricos, la seguridad social para los trabajadores y la beneficencia para el resto de personas. Se trata de una contrarreforma sanitaria que nos lleva décadas atrás. Primero, porque se pasa de un sistema financiado con impuestos directos a un sistema basado en la financiación de un modelo de seguros con el pago del afiliado (asegurado) o el protegido (beneficiario) por la Seguridad Social y numerosos copagos. Segundo, porque se renuncia a la atención sanitaria universal excluyendo a los sectores más débiles de la sociedad española como los inmigrantes sin papeles, entre otros colectivos. Tercero, porque se establecen tres niveles de servicios sin definir aún, lo que apunta a una reducción de las prestaciones básicas y la generación de un sistema de beneficencia que “arrastrará” a la clase media hacia los seguros privados con prestaciones complementarias sometidas a repago. Y cuarto, al limitarse la atención sanitaria a inmigrantes irregulares, el “nuevo” sistema acarreará problemas de salud pública con la saturación de los servicios de urgencias y la probable aparición de epidemias.  Así, por ejemplo, según un estudio publicado recientemente por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica en su revista titulado“Evaluación del impacto del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular en España: el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana”, los efectos del RDL van a tener múltiples consecuencias indeseables en la población infectada por el VIH. Entre ellas un aumento de la mortalidad, más enfermedades oportunistas, más ingresos hospitalarios o incremento de la transmisión maternofilial del virus. Asimismo, su aplicación favorecerá, según el estudio, más infecciones en la población, tanto por el VIH como por otros patógenos. Asimismo, según el informe, resulta esperable un incremento de las complicaciones médicas no relacionadas con el SIDA (como enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas), ya que son un 68% más frecuentes en pacientes infectados por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral. Además, las consecuencias sanitarias negativas de la retirada de la atención sanitaria a la población inmigrante irregular, no se ceñirían en todo caso al colectivo directamente afectado, sino que se extenderían al resto de la ciudadanía y en general a todo el Sistema Público de Salud, como consecuencia del incremento de la transmisión del virus. Desde el punto de vista económico, consideran que, a corto plazo, el ahorro será mucho menor al pretendido, y, a largo plazo, contraproducente a los efectos deseados. En este sentido, el estudio subraya que la desatención de los inmigrantes irregulares con VIH elevará la tasa de ingresos y reingresos a niveles de finales de los años 80, cuando aún no existían los tratamientos antirretrovirales que conocemos hoy, lo que significará un incremento de los costes hospitalarios.

Pero el rechazo a las medidas adoptadas en este RDL, no puede ocultar que su desarrollo por el Gobierno actual, se ha visto facilitado por la incoherencia de los Gobiernos anteriores en el desarrollo de muchas de las medidas universalizadoras previstas en la Ley General de Sanidad. Se ha favorecido que persistan sistemas de protección sanitaria diferenciada para determinados grupos de población; entre los más característicos citemos a las Mutualidades de funcionarios, que agrupan a más de dos millones de personas; a los que hay que añadir diferentes sistemas específicos para determinados grupos profesionales (abogados, periodistas, algunas de las empresas más importantes, cargos públicos). Todos ellos reúnen a colectivos con mayor capacidad de influencia pública que el promedio de la población general, que se utiliza para mantener esa diferenciación, en detrimento de la mejora del sistema universal.

Sin embargo, la solución que se propone desde el Gobierno para los irregulares es idéntica a la que se propone para estos otros grupos: la de contratar una póliza de seguro sanitario. Una propuesta que tendrá, sin embargo, efectos contrarios para unos y otros: mientras que para los primeros supondrá la imposibilidad de acceder a la atención sanitaria si no se arbitran unos medios homogéneos para facilitarla, es previsible que para los segundos, derive pronto en la demanda de la desgravación fiscal de las cotizaciones hechas a seguros privados si se opta por éstos (de hecho el IDIS, entidad creada hace poco que reúne a todas las compañías de seguro sanitario y otros grupos privados, está llevando a cabo en los últimos meses una campaña de recogida de firmas para suscribir esa petición). Debe, por eso, quedar claro que las soluciones para unos y otros, en términos de reconocimiento y ejercicio de derechos, tienen que ser homogéneas. Ello implica que la demanda de soluciones urgentes para la situación de los irregulares no debe, de ninguna manera, desvincularse de la recuperación de la protección sanitaria ciudadana universal.

Es responsabilidad de los partidos de la oposición exigir coherencia y proponer  alternativas. Éstas no pueden quedarse sólo en las demandas de enfoque “humanitario”, que son lógicas por parte de grupos de otra naturaleza. No se pueden considerar como respuestas políticas adecuadas propuestas como la protagonizada en agosto por un Diputado de la oposición, dirigida al presidente de la Conferencia Episcopal Española en la que le pide que se sume a las demandas de atención a los inmigrantes en situación irregular. Invitación sorprendente ya que la interferencia de los representes religiosos en la vida política española es un problema singular de nuestra democracia.

El Capitulo II del RDL, “De la cartera común de servicios del SNS”, consta de un artículo y seis apartados que, como novedad, separan la cartera de servicios del SNS en 3 modalidades (básica, suplementaria y accesoria): la básica se identifica como gratuita en el momento del uso y las otras dos se establece que seguirán las normas que se establecen para el copago farmacéutico, sin que, en este caso, medien los limites en la cuantía a aportar por los ciudadanos (pensionistas o activos, crónicos o con patologías agudas). Queda en manos del Ministerio, previo acuerdo del Consejo Interterritorial, el fijar mediante una Orden tanto lo que incluye la cartera básica como las modalidades de copagos en la accesoria y suplementaria. A pesar de lo que se ha publicitado por el Ministerio y el Gobierno, se sigue manteniendo la posibilidad de que las CCAA tengan una cartera de servicios complementaria diferenciada con el único condicionante, de que tiene que ser financiada con fondos propios. Muchas son las críticas que se pueden hacer a estas medidas. Se vuelve a penalizar a los enfermos crónicos y a las rentas más bajas, estableciendo limitaciones muy serias en cuestiones como el transporte sanitario, que es imprescindible para muchos tratamientos (diálisis, oncológicos, etc.) y que va a suponer una traba insalvable para muchas personas para acceder a estos tratamientos.

En relación al Capitulo IV del RDL sobre “Medidas sobre la prestación farmacéutica”, se establece un incremento del copago, fundamentalmente sobre los pensionistas, que se intenta disimular utilizando el aumento sobre las rentas muy altas que afecta a muy pocos ciudadanos (más 100.000€ declaran solo 253.000 activos, pero poner esta cifra en los pensionistas es impropio de quienes conocen la realidad). Se opta por un sistema de tarjetas sanitarias y de recetas complejo (cinco tipos de tarjetas y siete  de recetas) que, aparte de costoso, va complicar el funcionamiento de la asistencia sanitaria. Se establece un sistema obligatorio de información al Ministerio del gasto farmacéutico total que es positivo, pero de cuya publicidad nada se dice lo cual, va contra la trasparencia necesaria en todo sistema público.

5. CONCLUSIONES

La experiencia observada en otras crisis económicas nos muestra una relación directa entre éstas y la salud pública. Durante estos periodos se produce un incremento de la mayoría de las enfermedades, con especial relevancia de las enfermedades y problemas de salud mental y un aumento de la mortalidad ligada al ascenso de las principales causas de muerte (enfermedades cardiovasculares, traumatismos y suicidios). La crisis económica actual pone al sistema sanitario público ante el reto de dar respuesta a un aumento creciente de la demanda asistencial, originada por la precariedad económica, por la disminución de los recursos individuales de las personas para dar cobertura a sus necesidades básicas, y por las políticas contra la crisis adoptadas por los gobiernos que están conduciendo a una buena parte de la población a una reducción drástica de las medidas de protección social y poniendo en peligro el acceso a la asistencia sanitaria. Con las medidas adoptadas por este Gobierno, ni los recortes sin precedentes del gasto social para lograr una reducción acelerada del déficit, ni los débiles anuncios de mayor recaudación vía impuestos (incluida la cuestionada amnistía fiscal), han servido para satisfacer las expectativas de Bruselas o las de los especuladores de la deuda. España no ha sido capaz de avanzar en un modelo más equitativo que haga recaer el peso de la carga fiscal sobre quienes más tienen, las llamadas grandes fortunas o rentas de capital, y seguirán siendo los sectores de la población más afectados por los recortes los que más obligados seguirán estando a contribuir a recuperarnos de esta crisis.